为严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，8月7日，市医疗保障局、市检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委联合印发《2023年巴中市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》（以下简称《方案》），决定从即日起至今年年底，在全市开展医保领域打击欺诈骗保专项整治。
根据《方案》，此次专项整治分启动整治、集中整治、市级督查、总结汇报四个阶段。专项整治将聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。其中包括：聚焦骨科、血液透析、心血管内科以及检查、检验、康复理疗领域；聚焦重点药品、耗材；聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
在整治措施上，《方案》明确，将强化大数据监管。针对国家和省、市医保局联合公安部门通过大数据模型筛查下发的“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索，按规定逐条核查、逐条反馈、逐级上报。同时结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性地开展数据筛查分析。对2022年医保结算费用排名靠前重点药品、耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，进行精准打击。
在排查整治中，各县（区）要结合本地实际，根据国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，全面开展排查整治，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。在市级抽查复查中，将重点聚焦血液透析、检查、检验、康复理疗等重点领域，依法查处欺诈骗保典型案例。
《方案》还就加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制等作了要求，明确各县（区）要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。
《方案》明确，各级医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要充分认识做好专项整治的重要性，成立打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，深化部门联动，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等，加强与纪检监察部门的衔接配合，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体化纠治，实现全市“一盘棋”。严格责任落实，确保专项整治工作扎实推进。
据了解，2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材中，涉及西药30种，包括人血白蛋白、阿托伐他汀、甘精胰岛素、阿司匹林等；涉及中成药30种，包括复方丹参片、脑心通丸、阿胶、丹红注射液等；涉及中药饮片30种，包括炒酸枣仁、黄芪、当归、金银花等；涉及耗材30种，包括血液灌流（吸附）器及套装、血液透析滤过器、骨水泥、颅内支架等。
新闻延伸
巴中市《医保领域重点违法违规行为清单》公布
8月7日，市医疗保障局等五部门联合公布巴中市《医保领域重点违法违规行为清单》，涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、职业骗保团伙及异地就医过程中容易发生的违法违规行为。
在定点医疗机构方面，包括诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药等套取医保资金；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；分解住院、挂床住院；不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；其他骗取医保基金支出的行为。
在定点零售药店方面，包括串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；其他骗取医保基金支出的行为。
在参保人员方面，包括伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；其他骗取医保基金支出的行为。
在职业骗保团伙方面，包括违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；其他骗取医疗保障基金支出的行为。
异地就医过程中容易发生的违法违规行为，包括定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。（来源：巴中日报全媒体记者李建军）